| İnfertilite > Erkeğe Ait Sebepler |

Erkeğe Ait Sebepler

ERKEK İNFERTİLİTESİ (ERKEKTE KISIRLIK)

Günümüzde bazı kişilerin infertiliteyi hala “kadına ait bir problem” olarak görmesine rağmen, tüm inferilite vakalarının üçte biri erkeğe ait problemler içerir. Kısırlık nedeniyle başvuran çiftlerin %20’sinde erkekteki sorunun tek neden olduğu; %20-40’da ise diğer sorunlara ek bir neden olduğu bilinmektedir.

Erkek infertilitesi (kısırlığı) tedavisinde son 10 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle mikroenjeksiyon tekniği, daha önceden tedavi edilemeyen erkeğe ait birçok infertilite faktörüne çözüm getirmiştir.

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde erkeğin değerlendirilmesi kadının değerlendirilmesi ile aynı anda başlar.Erkekte öykü ve spermiogramda bir sorun yoksa kadının değerlendirilmesi ile devam edilir. Ancak ciddi bir sorun varsa detaylı değerlendirilme bir üroloji/androloji uzmanı tarafından yapılmalıdır.

ÖYKÜ

Öncelikle erkeğin tıbbi öyküsü ile başlanır. Öyküde  infertilite süresi ve önceki gebelikler, cinsel ilişki sıklığı, çocukluk çağı   hastalıkları (kabakulak gibi), daha önceki geçirilmiş cerrahiler ve sonuçları(inmemiş testis ameliyatı, fıtık ameliyatı gibi), kronik hastalıklar (şeker hastalığı, sinir sistemi hastalıkları gibi), geçmişte geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar, önceden uygulanan tedaviler ve sonuçları, ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri, erken boşalma, spermlere zararlı olabilecek ilaçlar, toksinler, meslek, sigara, alkol kullanımı, ilişkinin yumurtlama gününe göre zamanlaması gibi durumlar sorgulanır.

ERKEK İNFERTİLİTESİ (ERKEKTE KISIRLIK)

Erkek Genital Sistemi

FİZİK MUAYENE

Daha sonra ürolog tarafından fizik muayene yapılır.Fizik muayene ile infertiliteye yol açan varikosel, testisler, penis, prostat bezindeki anomaliler ve sekonder seks karakteristiklerindeki bozukluklar tespit edilir.

Peniste görülen Hipospadias yani idrar deliğinin penisin uç noktasında olmayıp penisin orta kısımlarına doğru olması, meninin vagen ağzına boşaltılması ile ilgili problem teşkil edebilir. Peniste olan eğrilik durumu da ilişkide zorlanma ve meninin iletilmesinde güçlüğe neden olabilir.

Testis boyutları erkek populasyonunda ırklara göre farklılık göstermekle birlikte genel olarak boyutlar sperm yapımı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle testis büyüklüğünün ölçümü önem taşır. Epididim ve vas deferens denilen spermi taşıyan kanalların muayenesinde de tıkanıklığı düşündürecek kalınlaşma veya sert dokuların olup olmadığı araştırılır. Sperm yapım bozukluğu olan erkeklerde epididim normalden daha yumuşak ve sönük olarak hissedilir.

Varikosel nedir?

Testisin kirli kanı kalbe götüren damarlarında (ven) meydana gelen genişlemedir.  Varikosel tüm erkeklerin %15inde görülürken, infertilite nedeniyle araştırılanların %40ında görülür.Kirli kanın testiste birikmesi ve ısı artışı nedeniyle sperm yapım bozukluğuna neden olur. Testislerin muayenesi sırasında öksürterek veya ıkındırma yoluyla bu damarlar incelenerek teşhis konulabilir. Ancak bazı durumlarda doppler ultrasound ile inceleme de gerekebilir.

ERKEK İNFERTİLİTESİNİN NEDENLERİ

Erkek infertilitesi nedenleri üç ana bölümde incelenebilir: Sperm üretim bozuklukları, sperm fonksiyon bozuklukları ve üreme sistemindeki kanallardaki anormallikler.

Sperm üretimindeki bozukluklar genetik nedenlerle veya varikosel veya inmemiş testis gibi anatomik nedenlerle olabileceği gibi kabakulak gibi enfeksiyonlara bağlı da olabilir.

Ancak erkek infertilitesinde çoğu zaman spermin sayı, hareketlilik ve yapısal bozukluklarının sebebi bilinmez.

En sık erkek infertilite nedenleri:

  • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar: Klamidya ve gonore gibi.
  • Doğumsal defektler veya fiziksel hasar: Bazı erkekler spermin meniye gelmesini sağlayan kanallarda tıkanıkla doğarken bazende geçirilen travmalara rağmen böyle bir sorun oluşur.
  • Retrograd ejekülasyon(geriye boşalma):Ejekülasyon sırasında meni penise geleceğine idrar torbasına gider. Bu durum en sık şeker hastalığı, bazı ilaçlar ve idrar torbası, prostat veya üretra cerrahilerinde görülür.
  • Genetik bozukluklar: Az görülmekle beraber kistik fibrozis veya kromozomal bozukluklar infertiliteye yol açabilir.
  • Otoimmün hastalıklar:
  • Hormonal bozukluklar:tiroid ve hipofiz bezi bozuklukları gibi
  • Seksüel problemler: Ereksiyon problemleri ve erken boşalma fertiliteyi etkileyebilir.Ereksiyon problemleri anksiyete gibi psikolojik nedenlerle olabileceği gibi şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve kalp hastalığına bağlı da olabilir.İmpotans özellikle antidepresanların önemli bir yan etkisidir.
  • Varikosel: Erkek infertilitesinde bir faktör olmakla beraber cerrahinin faydalı olup olmadığı tartışmalıdır.

Diğer etkili olabilecek faktörler:

  • Aşırı egzersiz
  • Stres
  • Şişmanlık
  • İlaç, alkol ve sigara kullanımı
  • Radyasyon, organik çözücüler, civa ve ağır metal gibi toksinlere maruziyet
  • Isı: Teorik olarak çevresel ısıyı arttıran dar iç çamaşırları, sıcak banyo ve kaplıcalar fertiliteyi azalttığı düşünülse de klinik çalışmalarla kanıtlanmamıştır.

İSTENİLEN TETKİKLER

Semen analizi (spermiogram):

İSTENİLEN TETKİKLER 

İstenilen tetkikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı olmakla birlikte, 3–4 hafta ara ile yapılan en az 2 semen analizinin erkeğin sperm yapımının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Genellikle 1 spermiograma bakılarak yorum yapmak doğru değildir.Erkekte sperm yapımı çeşitli faktörlerden etkilenebilir ve mutlaka 2–3 farklı zamanda yapılmış semen analizine göre hastalara bilgi verilmelidir.

Ayrıca özellikle laboratuarın güvenilir bir laboratuar olması da çok önemlidir. Bunun nedeni de laboratuarlar arası tam bir standardizasyon olmadığından değerler ve özellikle de sperm morfoloji değerlendirmeleri çok farklılıklar göstermesidir.

Genel olarak semen örneği masturbasyon yoluyla toplanır. Masturbasyon yoluyla örnek veremeyen kişilerin özel bir prezervatif ile eşi ile ilişkiye girerek meni örneği alınabilir. Genellikle örneklerin hastane içerisinde özel olarak ayırılmış odalarda verilmesi önerilir.

Ancak hastane ortamında örnek veremeyen kişilerin vucut sıcakliğında örnekleri muhafaza ederek yaklaşık 30 dakikada laboratuara ulaştırması istenir. Masturbasyon herhangi bir kimyasal maddenin yardımı olmaksızın yapılmalıdır.

Semen analizi için örnek vermeden önce 2-5 günlük ilişkiye girmemiş veya boşalmamış olmak gereklidir.

Ereksiyon problemi yaşayan hastalara örnek vermeye gitmeden önce uygun dozda ilaç tedavisi veya ilaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda testisten sperm elde etme yöntemleri (MESA/TESA) ile sperm elde edilebilir.

Semen analizi hacim, Ph, sıvılaşma süresi, sayı, hareket ve normal yapı açısından değerlendirilir. Yoğun lökosit içermesi durumunda herhangi bir iltihabi durumdan şüphelenilebilir. Semen analizinin sonucu bazen kadının durumu ne olursa olsun infertil çiftlerdeki problemi ortaya koyabilir ve tedaviyi yönlendirebilir.

 

Normal sperm parametreleri nelerdir?

Parametre

WHO 2010

1. Miktar (volüm)

1.5

2. ph

?7.2

3. ml de sperm sayısı (konsantrasyon)

?15 milyon/ml

4.Total sperm sayısı

?39 milyon/ml

5. Hareketlilik (motilite)

%40 (PR+NP**)
%32 PR*

6. Şekil (morfoloji)

?%4

7. Canlılık (viability)

?58

8. Lökosit (iltihap hücresi)

?1 milyon/ml

*İleri hareket, ** yerinde hareket

Seksüel bozukluk şikayeti veya şüphesi yoksa bazı istisnalar dışında normal sperm kalitesi önemli bir erkek faktörünü ekarte eder. Buna karşılık anormal sperm parametreleri mevcutsa ek olarak endokrin,ürolojik ve genetik değerlendirme gerekebilir.

Hormon tetkikleri: FSH, LH, PRL, Total testosteron.

Testis ultrasonografisi veya Transrektal ultrasonografi: Fizik muayenede şüphe uyandıran bulguların varlığında (azospermik hastada ele gelen vasa deferens varlığı olup testis büyüklüğü normal olan, ejekülat (meni) hacmi az olanlarda sperm kanallarında tıkanıklık açısından) transrektal yada genital bölgeye ultrasonografi yapılabilir.

Genetik inceleme: Genetik inceleme, sperm sayısının çok düşük olan erkeklerde veya hiç sperm olmaması durumunda veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında erkeklerden istenmektedir. İnceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Genetik testler olarak en^çok kromozom analizi ve/veya Y mikrodelesyon testi istenir.

Ejekülasyon Sonrası İdrar İncelemesi: Ejekülat (meni) miktarı az ya da hiç olmayan hastalarda semenin (meni) idrar torbasına geri akışı söz konusu olabilir. Özellikle kanal tıkanıklığı, şeker hastalığı ya da bazı ilaçların etkisi ile görülebilir. Bu durumda ejekülasyon (boşalma) sonrası idrar örneği alınarak sperm varlığı açısından değerlendirilebilir.

Sperm kültürleri istenmektedir.

Temel olarak yapılan bu testler sonrasında cerrahi tedavi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olup olmadığı değerlendirilerek erkeğe ait tedavi seçenekleri kararlaştırılır.

Genetik İnceleme:

Şiddetli erkek infertilitesi tanısı konmuş, bir başka deyişle sperm sayısı mililitrede 1 milyon ve altında olan veya semen analizinde hiç sperm gözlenmeyen (azospermi) erkeklerde mevcut problemin genetik bir kaynağı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Azospermide genetik faktörlerin %10-15 civarında sorumlu olduğu bilinmektedir. Son yıllarda erkek kısırlığına yol açan yeni genlerin ortaya çıkmasıyla genetik incelemelerin önemi artmıştır. Erkek infertilitesi ile ilişkili ensık görülen üç genetik faktör şunlardır:

Y mikrodelesyonu:

Erkekte bulunan seks kromozomlarından Y kromozomunun uzun kolu üzerindeki genlerde silinmeler(Y mikrodelesyonu), kişinin vücut yapısı ve fonksiyonları tamamen normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmamasına yol açmaktadır.İnfertil erkeklerin yaklaşık %5 inde Y mikrodelesyonu görülmektedir. Sperm yapım bozukluğuna bağlı infertilitede görülme sıklığı biraz daha yüksektir.

Günümüzde sperm yapım bozukluğuna neden olan genler yalnızca Y kromozomunun uzun kolu üzerinde tespit edilmiştir. Bu genleri üç bölgede inceliyoruz AZFa, AZFb ve AZFc bölgeleri... Eğer azospermik bir erkekte AZFa ve/veya AZFb bölgelerindeki tüm genler silinmiş ise bu kişide TESE ile sperm bulma ihtimalinin hiç olmayacağını söyleyebiliriz. Ancak AZFc bölgesinin tamamı silinse bile %50 olasılıkla sperm bulma şansı vardır.

Klinefelter Sendromu:

Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri; örneğin en sık görülen 47 XXY "Klinefelter Sendromu" olarak adlandırılan genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmıştır.Yapılan araştırmalara göre 500 erkek doğumunda 1 olasılıkla en sık görülen kromozom yapı bozukluğunu oluşturmaktadır.

Sperm yapım bozukluğuna bağlı azospermi nedeniyle başvuran erkeklerin %10-15'inde Klinefelter sendromu tespit edilmektedir.

Klinefelter sendromu; erkeklerde 46,XY kromozom yapısı olması gerekirken fazladan bir X kromozomunun bulunmasıdır. Bu X kromozomu anne veya babadan gelmiş olabilir. Aile kromozom yapı bozukluğu olması gerekmez. Sadece o kişide ortaya çıkmış olabilir. Geç yaşta çocuk sahibi olan erkeklerin çocuklarında görülme olasılığının arttığı öne sürülmüştür. Bu sendromu taşıyan erkeklerde görülen en önemli fiziksel özellikler uzun boy, kıllanmada azalma, testislerin gelişmemiş olması ve göğüslerde büyümedir. Testosteron hormonu genellikle normalin altındadır. Puberte sonrasında uzun süreli olarak testosteron tedavisine alındıklarında testislerde zaten az olan sperm üretimi tamamen durabilir

Son yıllarda testisten elde edilen spermlerin mikroenjeksiyon yöntemi ile yumurtalara aktarılması ve oluşan embriyoların rahime transferi ile bu erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün olmuştur. Özellikle testisten sperm elde etme amacıyla kullanılan TESE yönteminde ameliyat mikroskobu ile araştırma yapılması sperm elde etme oranlarını önemli ölçüde arttırmıştır. Bu spermlerin kullanılmasıyla gebelik elde etme oranları %40-45 civarındadır.

Kistik fibrozis:

Sperm taşıyıcı kanalların doğuştan olmadığı, konjenital vaz deferens yokluğu durumunda kistik fibrozis hastalığı taşıyıcılığı riski yüksektir. Kistik fibrozis taşıyıcılığı saptanan erkeklerin eşleri de aynı yönden araştırılmalıdır. Çiftlerin birlikte hastalık taşıyıcısı olmaları halinde, bebekte erken dönemde hayati tehlikeler oluşturan bu hastalığın ortaya çıkma riski önemlidir.

 

TEDAVİ

žTedavi infertiliteye neden olan duruma göre değişir.

žSaptanan nedene göre ilaç, hormon veya cerrahi (ameliyat) tedavisi gerekebilir.

İnseminasyon(aşılama)veya tüp bebek gibi yardımcı üreme teknikleri uygulanabilir.

Tıbbi tedavi:

 Hipogonadotropik hipogonadizm(doğuştan beyinden salgılanan hormonların eksikliği) ilaçlarla tedavinin başarılı olabileceği nadir erkek infertilitesi nedenlerindendir. Genellikle kıllanma azlığı, göğüslerde büyüme, testislerde gelişme geriliği gibi bulgulara rastlanır. Hastaların semen analizlerinde azospermi görülür.

Hormon analizleri yapılarak teşhis konulur. Tedavide FSH-LH gibi hormonların dışarıdan verilmesi (iğne şeklinde) gerekir. Ancak bu tedavi kısa süreli değildir, düzenli ilaçlarını kullanan hastalarda 6 aydan önce az oranda hastada sperm çıkışı görülmekle birlikte 12. ayda %70-80 oranında sperm çıkışı görülür.

Maalesef sebebi bilinmeyen sperm parametrelerinde bozukluk olan erkeklerde fertiliteyi ve semen parametrelerini düzeltecek kanıtlanmış güvenilir bir tıbbi tedavi yoktur. Bugüne kadar pek çok ilaç denenmiştir. Bunların arasında antioksidanlar(E ve C vitamini) ,testesteron,klomifen sitrat,gonodotropinler ve hareketlilik arttırıcı ajanlar(kallikrein gibi) mevcuttur.

İntrauterin inseminasyon(IUI)=Aşılama

Aşılama işlemi erkeğin spermlerinin rahim içerisine özel ince bir katater ile verilmesidir.

Erkeğin sperm verme işleminden önce 3 gün ilişkiye girmemesi gerekir. Cinsel perhiz süresi 2 günden az, 5 günden fazla olmamalıdır. Mümkünse hastanın sperm örneğini laboratuvarda vermesi tercih edilir.

Aşılama işleminden önce erkeğin spermleri laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile işlenir ve hazırlanan sperm konsantresi özel enjektör içinde kadın doğum uzmanına getirilir.

Tüm sperm ayırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren konsantre semen elde etmektir. Semen örneğinin işlemden geçirilmeden, olduğu gibi rahim içine verilmesi özel durumlar dışında tercih edilmez. Hazırlanmış olan spermler rahim içerisine özel bir enjektör vasıtasıyla verilir ve yumurtaya kolayca ulaşmaları sağlanır.

 Menide toplam hareketli sperm sayısı 10 milyonun üzerinde ise aşılama yapılabilir. İnseminasyon için hazırlama sonrası en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir.

Aşılamanın mümkün olmadığı, yapılamayacağı durumlar:

  • Ciddi hipospadias
  • Tüplerin tıkalı olması
  • žYumurtlamanın olmaması (menopoz)
  • Semen örneğinde sperm olmaması (azospermi)
  • žSemen örneğinde çok az sperm olması
  • Retrograd ejekülasyon
  • Sinir hasarına bağlı impotans
  • Seksüel problemlerde kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir.
  • Özellikle nedeni açıklanamayan infertilite ve sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalarda uygulanmaktadır.

Sperm hazırlandıktan sonra en geç 1 saat içerisinde rahim içerisine verilmesi gereklidir. Rahim içerisine verilirken hasta ağrı hissetmez. İşlem çok hassas bir şekilde yapılır. Spermlerin rahim içine enjeksiyonu basınç oluşturmadan yavaş ve kontrollü yapılır.

Spermlerin rahim ağzına, rahim ağzı kanalına, rahim iç boşluğuna veya tüplere yakın üst seviyelere enjeksiyonu yapılabilmektedir. Bu yöntemlerden en sık tercih edileni ve önerileni, rahim iç boşluğuna aşılama yapılmasıdır.

Spermler rahim içerisine verildikten sonra hasta 15-20 dakika dinlendirilir. O gün iş temposu biraz hafifletilir. Ertesi gün normal aktiviteye dönülebilir. Cinsel ilişki özel durumlar dışında yasaklanmaz.

Her bir aşılama için başarı ortalama % 5-15’ler civarındadır. Genellikle 3 uygulamadan sonra gebelik oranlarının artmadığı bilindiğinden daha fazla aşılama yapmaya gerek yoktur. 3 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde genellikle tüp bebek tedavisi önerilir. Kısırlık ve evlilik süresi oldukça uzun ise aşılamanın denenmesine gerek yoktur. Tüp bebek tedavisi ile başarılı gebelikler sağlanabilir.

En önemli yan etki yumurtlama tedavilerine bağlı çoğul gebeliktir. Dikkatli bir işlem yapılmazsa enfeksiyon riski de söz konusudur.

ERKEK İNFERTİLİTESİ (ERKEKTE KISIRLIK)

AZOSPERMİK ERKEKLERDE UYGULANAN CERRAHİLER

Azospermi osbruktif (sperm kanallarında tıkanıklığa bağlı) veya non-obstruktif (tıkanıklığa bağlı olmayan olmayan) tipte olabilir. Coğu zaman tıkanıklığa bağlı olmayan olmayan türdedir.

Sperm kanallarındaki tıkanıklığa bağlı olan sperm yokluğu doğuştan ya da sonradan gelişmiş olaylara bağlı olabilir. Doğuştan olanın en iyi bilineni bilateral(çift taraflı) vas deferens(epididimden prostata spermi taşıyan kanallar) yokluğudur. Sperm önce testisten epididime geçer buradan da vas deferens denilen kanallarla prostata taşınır. Kistik fibrozisli tüm erkeklerde bilateral vas deferens yokluğu mevcuttur.

Doğuştan bilateral vas deferens yokluğu ile CTFR geninin yokluğu arasındaki ilişki oldukça kuvvetlidir. Bilateral vas deferens yokluğu olan erkeklerin üçte ikisinde CTFR gen mutasyonu mevcuttur.

Doğuştan bilateral vas deferens yokluğu olan erkekler ve eşleri tüp bebek tedavisi öncesi CTFR gen mutasyonu için taranmalıdır. Böylece kistik fibrozis veya doğuştan bilateral vas deferens yokluğunun çocuğa geçme olasılığı saptanır.

Sonradan gelişmiş olan kanal tıkanıklıkları enfeksiyon, vasektomi(doğum kontrolü için kanalların kesilmesi) ameliyatı, fıtık ameliyatı ya da geçirilmiş travmaya bağlı olabilir.Bu iki cerrahi girişimde mikroskop altında mikrocerrahi yöntemle yapılır. Bu operasyonların başarısı cerrahın bu konudaki eğitimi ve tecrübeleri ile doğru orantılıdır.  

Mikrocerrahi ile tıkanıklık giderilmeye çalışılsa da çoğu zaman direkt epididimis ya da testisten sperm edilmesi tercih edilir. Bu yöntemle sperm elde edilerek yapılan ICSI (mikroenjeksiyon) denemelerinde gebelik oranları, ejekülat spermi kullanılarak yapılan denemelerle hemen hemen aynıdır.
 

Sperm Elde Etme Yöntemleri

PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu): Lokal anestezi sonrası ciltten iğne ile girerek epididimden sperm elde etme tekniğidir.

MESA (Mikro Epididimal Sperm Aspirasyonu): Açık cerrahi yöntemle epididimin mikroskop altında gözlenerek kanallardan sperm elde edilmesi yöntemidir. Daha iyi kalitede sperm elde etmeyi sağladığından bu yöntemi kullanmaktayız.

TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu): Testise ciltten iğne ile girilerek sperm elde etme yöntemidir. Sperm yapımının normal olduğu olgularda bazen uyguladığımız yöntemdir..

TESE Ameliyatla testisten sperm elde etme yöntemidir. Mikro TESE dediğimiz mikroskop altında yapılması daha başarılı sonuç verir.