| Jinekolojik Kanserler > HPV Enfeksiyonu |

HPV Enfeksiyonu

Human papilloma virüs(HPV)130’dan fazla tipi olan ve insan deri ve mukozalarında enfeksiyon yapmaya eğilimli bir DNA virüsüdür.

HPV Enfeksiyonu

HPV’nin yaklaşık 20-30 kadar türü genital enfeksiyonlara neden olmaktadır. Bazı tipleri elde ve ayaklarda siğillere neden olurken, bazıları da cinsel bölgede ortaya çıkan genital siğillere( kondilom) yol açarlar.

HPV’nin  bazı türleri ise serviks (rahim ağzı), penis, vulva, vajina, anüs ve ağız-boğaz gibi bölgeleri tutarak, bu bölgelerde kansere neden olabilmektedir.

Genital HPV enfeksiyonu en sık görülen cinsel yolla bulaşan viral hastalıktır. Ençok 15-25 yaş grubunda ve %25-40 oranında izlenmektedir. Bu oran yaşla beraber düşmektedir, buna hastalığın kendini sınırlaması, etkene olan maruziyetin azalması ve reenfeksiyona karşı direnç sebep olabilir. Yaşam boyu enfeksiyon riski %75 olarak bildirilmiştir.

HPV TİPLERİ

Genital bölgede kanserojenik potansiyeline göre genital HPV tipleri iki gruba ayrılırlar;

Düşük riskli HPV tipleri “6,11,42,43,44,54,61,70,72 ve 81”

Yüksek riskli HPV tipleri “16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82”.

HPV TİPLERİ

Yüksek riskli HPV tipleri özellikle rahim ağzı, vagina, vulva, anüs ve penis kanserlerine neden olabilir.

Genital bölgede rastlanan siğillerin % 85-90’ından HPV tip 6 ve 11 sorumludur.

Rahim ağzı kanseri olan kadınlarda en sık rastlanan tipler (%80 den fazla) ise  HPV 16,18,31 ve 45 dir.

Yaşam boyunca 10’dan fazla partner değiştiren kadınlarda HPV-DNA pozitifliği %69 iken, tek partneri olanlarda %21 bulunması HPVnin cinsel ilişkiyle bulaşan bir virüs olduğunu göstermektedir. Rahim ağzı kanserinde bilinen risk faktörleri olan seksüel partner sayısının çokluğu, cinsel ilişkiyle bulaşan hastalık öyküsü, erken yaşta ilişki, eşin çok partneri olması gibi durumlar aslında HPV ile karşılaşma riskini arttıran olaylardır.

1000’den fazla rahim ağzı kanseri vakasında yapılan bir çalışmada %99.7 oranında HPV-DNA’sı saptanmıştır. Olguların büyük kısmından(%70) HPV 16 ve 18 sorumludur. Tüm bu veriler HPV ile rahim ağzı kanseri arasında çok sıkı bir ilişki olduğunu ve HPV’nin bazı tipleriyle bu ilişkinin daha belirgin olduğunu göstermektedir.

HPV NASIL BULAŞIR?

HPV, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan birisidir. Genital bölgeyi enfekte eden HPV’ler temas yoluyla kolayca yayılırlar.

Bulaşma için tam bir cinsel ilişki olmasına gerek yoktur. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile teması ile de hastalık bulaşabilir.

Çok nadiren cinsel yol dışında doğum sırasında anneden bebeğe geçebildiği ve kontamine eşyalardan, genel tuvalet, duş gibi hijyenik olmayan ortamlardan da bulaşabildiği bildirilmektedir.

Aktif genital lezyonların varlığında bulaşıcılık en yüksektir. Siğiller tedavi edildikten sonra, yeniden siğil çıkana kadar geçen dönem ne kadar uzunsa bulaştırıcılık da o oranda azalmaktadır.

HPV TANISI

-Dış genitallerde belirgin siğiller mevcut ise

-Pap smear testinde HPV enfeksiyonuna özgü hücresel anormallikler(koilositoz) mevcutsa

-Siğillerden veya serviksten alınan biopsilerin patolojik incelenmesi ile

-HPV DNA testi pozitifliği ile konur.

HPV’NİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

- HPV nadiren belirti verir. HPV virüsünü taşıyan çoğu insan belirgin lezyon göstermez.

 -Dış genital siğiller sıklıkla kabarıklıklar olarak hissedilebilir, ama bazıları çok küçük olup fark edilmeyebilir.

- Zaman zaman yeni oluşan siğiller ve vulvar intraepiteliyal neoplaziler hafif kaşıntı yapabilir ama çoğu HPV lezyonları acı, kaşıntı, yanma ve benzeri belirtilere sebep olmayabilir. Bu belirtiler ortaya çıktığında, siğil olsun veya olmasın, sabun ve spermisid tahrişi veya maya açısından araştırılmalıdır.

HPV’NİN KLİNİK SEYRİ

HPV ile enfekte olan bir kişide aşağıdakilerden biri veya daha fazlası meydana gelebilir:

- Sessiz HPV enfeksiyonu:

 HPV bulaşmış kişilerin çoğunda siğil veya diğer HPV ile ilişkili hastalıklar saptanamayabilir (histolojik olarak saptanabilen hücresel değişiklikler gibi). Bu kişilerde olası HPV sayısı enfekte hücre başına çok düşüktür. Bu yüzden sessiz HPV enfeksiyonu çıplak göz muayenesi, sitoloji ve hatta HPV DNA testi ile saptanamayabilir ve sessiz HPV’li kişiler bulaştırıcı değildir. Ancakvirüs sessiz durumdan, siğil ve rahim ağzında hücresel değişiklikler gibi açık HPV hastalığına geçiş gösterebildiğinden, kişinin süresiz olarak hastalığı bulaştırmayacağı garanti edilemez.  HPV virüsünü hiçbir belirti vermeden taşıyan kişilere  "taşıyıcı" adı verilmektedir.

Kuluçka süresi belirli değildir. Virüsle temasdan aylar ya da yıllar sonra bulgular ortaya çıkabilir. Hastaların büyük kısmında 1-6 ay içinde belirti verir.Sürekli prezervatif kullanımının HPV bulaşmasını %70 oranında azalttığı gösterilmiştir.

- Subklinik HPV enfeksiyonu: Bu terim alt genital bölgenin çıplak gözle ayırt edilemeyen hücre değişiklikleri için kullanılır. En sık subklinik değişiklik rahim ağzının intraepiteliyal neoplazisidir. Biyopsi ile teşhis kanıtlanana kadar, klinisiyenler subklinik HPV tanımını kullanmada temkinli olmalılar.

- Klinik HPV: Siğiller ve dış genital bölgenin prekanseröz değişiklikleri (vulvanın, perianal bölgenin ve penisin intraepiteliyal neoplazisi) ve rahim ağzı ve diğer alt genital traktüs kanserleri genellikle çıplak gözle görülebilir.

-Genital siğil (Kondiloma akuminata):

hpv

Genital siğil cinsel yolla bulaşan hastalıkların en sık görülenidir. Kabarık ve karnabahar şeklindeki siğillere kondiloma akuminata denir. “Karnabahar” siğillerinin nedeni çoğunlukla düşük riskli HPV 6 veya 11'dir. Kondiloma akuminata vulvanın ve penisin HPV lezyonlarının en sık rastlananıdır ve %65'ini kapsar. Ayrıca vajina ve anüste de rastlanır. Rahim ağzı lezyonlarının sadece %3'ü bu tiptendir.

- Kanser: HPV rahim ağzı kanserlerinin hemen hemen hepsinden sorumludur, ayrıca vajina kanserlerinin %80'i, penis kanserlerinin %50'si ve anüs kanserlerinin %90'ı HPV’ye bağlıdır. Bu bölgelerin tümünde kanser kendini nodül, erozyon veya ülser, kalınlaşma gibi gösterebilir.

HPV'DEN KORUNMA YOLLARI

HPV virüsü oral ve anal seks de dahil her türlü cinsel ilişki, sürtünme yolu ile ilişki, ciltten cilde temas yolu ile bulaşabileceğinden cinsel yönden aktif olan kadın ve erkek herkes HPV enfeksiyonu açısından risk altındadır.

Prezervatif HPV’ye karşı tam koruma sağlamaz, enfeksiyon prezervatifin kapladığı alan dışında da bulunabilir ve ciltten cilde temas ile bulaşabilir.

Kadın prezervatifleri HPV açısından risk taşıyan kadın genital bölgesini daha geniş biçimde kapladığından, koruyuculuğu her iki partner içinde daha yüksek olabilir fakat bunlar daha kolay yerinden oynayabilir.

Spermisid şampuanlar, jeller ve kremlerin bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları engellediği gösterilirken, HPV’ye karşı etkileri gösterilememiştir.

HPV’den korunmanın en etkili yolu riskli kişiler ile birlikte olmamaktır. Ancak erkeklerin büyük bir kısmında HPV belirti vermediği ve genital siğil gözlenmediği için riskli kişileri bilmek mümkün olmayabilir. En azından genital siğil varlığı ve şüphesi durumunda cinsel ilişkiden kaçınmak gerekir.

Rahim ağzında HPV hastalığı olan kadınlar üzerinde yapılan çalışmaların çoğunda, erkek partnerlerin penisi klinik olarak incelendiğinde, yaklaşık %64-70'inde HPV lezyonu saptanmıştır. Ancak bunlar o kadar küçüktür ki çoğu zaman her iki partner de bunlardan habersizdir.

HPV enfeksiyonu taşıyan bir kişiyle cinsel ilişkide bulunmak mutlaka o kişide HPV’ye bağlı genital siğil çıkacağı anlamına gelmez. Burada virüsün genetik tipi ve kişilerin bağışıklık sistemi önem taşır. Kişiler arası farklılık nedeni ile bazı kişilerden bağışıklık sistemi HPV virüsü ile mücadele edebilir ve ortadan kaldırabilir ve virüs hiç bulaşmayabilir.

Yapılan çalışmalar aktif enfeksiyonu olan bir kişi ile cinsel ilişkiye girenlerin   % 60’ında ilk 2-3ay içinde enfeksiyon bulgularının ortaya çıktığını göstermiştir.

HPV’nin bazı tipleri rahim ağzındaki hücrelerde değişimlere neden olur. Herhangi bir kadında rahim ağzı hücrelerinde değişim saptanması ya da genital siğil olması bu kişide kanser gelişeceği anlamına gelmez. Genital siğile neden olan HPV tiplerinin rahim ağzındaki hücrelerde değişime ya da kansere neden olması son derece nadirdir.

HPV VACCINE

Günümüzde HPV’den korunmada elimizdeki en etkili araç HPV aşılarıdır. Şu an ülkemizde onay almış ve kullanıma sunulmuş iki proflaktik aşı mevcuttur. Bunlardan biri 2007 yılında uygulanmaya başlanan tip 6,11,16,18’e karşı koruma sağlayan kuadrivalan aşıdır (Gardasil). Bu aşı Haziran 2006 yılında FDA tarafından onay almıştır. 9-26 yaş grubundaki hastalar asıl hedef populasyondur. 0, 2, 6 aylık aşı takvimine göreuygulanmaktadır. Diğeri ise 2008 yılında ülkemizde kullanıma girmiş olup, tip 16 ve 18’e karşı koruyuculuğu olan bivalan aşıdır(Cervarix). Kuadrivalan aşı hem genital siğillerden hemde preinvaziv lezyonlardan ve serviks kanserinden koruma sağlarken, bivalan aşı preinvaziv lezyonlara ve serviks kanserine karşı koruma sağlar.

HPV VE DOĞUM

- Eğer gebede HPV 6 veya 11 varsa, bunların doğum sırasında bebeğe geçip, vokal kordlarda laringeal papillomatozis (HPV 6 ve 11’in larenks ve üst solunum yolunda siğile neden olması)  denen hastalığa sebep olduğu kesinlikle gösterilmiştir ancak bu durum oldukça seyrek olarak görülmektedir. Gerçekten HPV çok yaygın olmasına rağmen, HPV pozitif kadınlardan doğan bebeklerde laringeal papillomatozis oranı 30.000 doğumda 1 gibi çok düşük düzeydedir. Çoğu klinisyene göre bebeğin laringeal papilomatozis olma riski nedeniyle sezaryene alınması anne ve bebek için daha büyük risk taşımaktadır.

- Siğiller yoksa ve özellikle kadında 6 aydan fazla süre ile saptanabilir HPV lezyonu yoksa vajinal doğum sırasında bebeğe bulaşıcılık son derece düşüktür.

HPV VE TEDAVİ

HPV’nin kesin bir tedavisi yoktur ama sebep olduğu patolojiler tedavi edilebilir(siğillerin, preanseröz lezyonların ve kanserlerin tedavisi gibi). Önceleri HPV vücuda birkez girdiğinde ömür boyu burada kalır denilirken, günümüzde yapılan DNA incelemeleri HPV’e ait genetik materyalin 6-24 ay içinde vücuttan tamamen atılabildiğini göstermektedir.

Fakat kimde HPV nin kalacağı, kimde ise atılacağı belli değildir. Burada en önemli faktör kişinin bağışıklık sistemidir.

Genital siğillerin tedavisi:

HPV tedavisi ile genellikle kast edilen genital siğillerin (kondilom) tedavisidir ve HPV virüsü enfeksiyonunun tedavisinde ana prensip bulaştırıcılığı ve nüksleri en aza indirmek için siğillerin mümkün olduğunca zaman kaybetmeden ve tamamen temizlenmesidir. Genital siğil tedavisi için genellikle kondilomları yok etmek için koterizasyon (yakma tedavisi) , kriyoterapi (dondurma tedavisi ) gibi işlemlerin yanı sıra lazer tedavisi de kullanılmaktadır. Siğil tedavisi mutlaka en iyi şartlarda yapılmalı ve hasta bunu takip eden dönemde de doğru bir şekilde takip edilmelidir.

Bazı kişilerde birkaç tedaviye rağmen dış genital siğillerde tam iyileşme olmaz. Bunun nedeni, çoğu tedavi HPV lezyonlarını tahrip etmekte, ancak çevreleyen normal ciltteki HPV’yi yok edememektedir. Kişinin bağışıklık sistemi cevap veremez ve kalan HPV’yi baskılayamaz ise yeni lezyon oluşabilir.

Klinik muayenede daha fazla HPV lezyonu saptanamaması ve takip eden birkaç ay boyunca yeni lezyon oluşmaması, bulaştırıcılık için gerekli olan yeterli HPV salgılanma şansını azaltır. Bir kişinin HPV virüsünü partnerine bulaştırıp bulaştıramayacağını söylemek zor olsa da, lezyonsuz aylar geçtikçe (özellikle tecrübeli bir klinisiyen tarafından incelendiğinde) bulaştırıcılık olasılığı çok çok azalmaktadır.

Prekanseröz lezyonların tedavisi:

Lezyonların özellikle hafif olanları takip edilebilir. Hiçbir müdahale olmadan bu lezyonların pek çoğu kendiliğinden kaybolur. Özellikle düşük riskli kadınlarda (tek eşli, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olmayan ve sigara içmeyen) lezyonun kaybolma olasılığı çok yüksektir. Takiplerde devam eden ve ilerleyen olguların tedavisinde ablatif ve eksizyonel yöntemler kullanılmaktadır. Hafif olgularda ablatif yöntemler kullanılırken, ağır olgularda patolojik inceleme de yapılabilmesi için eksizyonel yöntemler kullanılmaktadır. Ablatif yöntemler; criyoterapi,laser vaporizasyon, elektrokoterizasyon gibi doku tahribatı yapan yöntemlerdir.Eksizyonel metodlar ise LEEP,soğuk konizasyon ve laser konizasyondur.Histerektomi de(rahmin alınması)  en son tercih edilen tedavi seçeneğidir.

Serviks kanserinin tedavisi:

Serviks kanserinin evresine göre cerrahi veya radyoterapi yöntemleri kullanılabilir. Radyoterapi hem erken hem ileri evrede kullanılırken, Cerrahi yöntem erken evrede uygulanır. Cerrahi olarak yapılan işlem radikal histerektomi ve lenf adenektomidir.