| Kadın Hastalıkları (Jinekoloji) > Endometriozis |

Endometriozis

Endometriozis Nedir?

Rahim içerisinde yer alan; her ay yeniden oluşan ve adet kanaması ile dökülen doku "endometrium" olarak adlandırılır. Endometrium dokusunun, batın içinde başka dokulara yerleşmesine ise Endometriozis denir.

Çoğu zaman endometriozis hastalığının tanısının konulması 5-6 yılı bulmaktadır. Bunun en önemli nedeni belirtilerin sadece bu hastalığa özgü olmaması ve bu nedenle geç akla gelmesidir. Endometriozis üreme çağındaki kadınların yaklaşık %7-10unda görülen bir hastalıktır. Ancak kısırlık nedeniyle başvuran hastalar arasında endometriozis sıklığı %50ye kadar görülebilir.

Endometrioziste kalıtsal yatkınlığın önemli bir faktör olduğu düşünüldüğünden, annede ya da başka bir akrabada endometriozis olması o kişide endometriozis görülme olasılığını artıracaktır.

Endometriozis Nerelerde Görülür?

Endometriozis en sık olarak karın zarı yüzeylerinde, yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve idrar torbasının üzerinde gözlenmektedir.

Endometriosis yerleştiği karın içinde dokulara göre 3 şekilde kendini gösterir:

1-Karın iç zarın (periton) da yerleşirse endometriotik lezyonlar olarak görünür.

Her ay oluşan adet kanaması ile beraber bu endometriozis odaklarının bulunduğu bölgelerde de kanama olur Karın iç boşluğunda olmaması gereken bu kanama nedeniyle iltihabi savunma hücreleri ortaya çıkar. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar ve zamanla bu bölgelerde çekintiler ve çevre dokulara yapışıklıklar oluşur. Bu lezyonlara tanı yalnızca laparoskopi işlemi ya da açık ameliyatla konulabilir.

Endometriozis

2- Yumurtalıkta yerleşirse endometrioma (çukulata kisti) oluşturur

Kadının yumurtalıklarında endometriozis oluşması durumunda (çikolata kistleri) endometriomalar oluşur ve bunlar yumurtalık dokusuna ve yumurtalara zarar verir. Çikolata kistleri ultrasonografi ile görülebilir.

endometriosis

3- Rahimi tutan bağlarda, rahim ve vajen arasında veya barsaklarda yerleşirse endometriotik nodül(sert küçük yumrular) olarak kendini gösterir.

endometriosis

Vajinal muayenede  vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan sert nodullerin  saptanması endometriozis varlığını düşündürür. Bu noduller transvajinal ultrasonografi, transrektal ultrasonografi ve MRI(magnetik rezonans görüntüleme)  ile tanı konulur.

Endometriozis Neden Olur?

Endometriozisin kesin nedeni halen bilinmemektedir. Bu konuda en yaygın kabul gören teori, adet kanamaları sırasında rahim içindeki dokuların kadının tüplerinden geçerek karın boşluğuna yerleşmesi ve burada gelişimini sürdürmesidir. Adet kanaması sırasında gerçekleşen olaylar her kadında aynı olmasına rağmen neden bazı kadınlarda endometriosis gelişiyor tam olarak bilinmemektedir. Bunun cevabı olarak bağışıklık sisteminin bu kadınlarda normalden farklılık gösterdiği düşünülmektedir.

Endometriozis hastalığının laparoskopik görüntüsüne göre 4 evrede değerlendirilir. Evre I ve II hafif olarak değerlendirilirken,  Evre III ve IV şiddetli olarak yorumlanır.

Hafif endometriozis daha çok karın zarı yüzeylerinde lezyonlar olarak görülür, hafif yapışıklıklar yapar. Yumurtalıklarda çukulata kisti oluşturmuş ise bunlar küçük çaplıdır.

Şiddetli endometrioziste ise genelde yumurtalıklarda 3 cm’nin üzerinde çukulata kistleri bulunur. Tüp ve yumurtalık ilişkisini bozacak şekilde şiddetli yapışıklıklar oluşur. Aynı zamanda rahim arkası boşluğunu kapatacak şekilde barsaklarla yapışıklık olabilirken, endometriotik nodüllerde sık görülür.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriozis Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Endometriozis hastalığı bazen hiçbir belirti göstermemesine ya da sorun yaratmamasına karşın, kimi zaman da ciddi ve değişik şikayetlere sebep olabilir.

En sık görülen şikayetler:

  • Adet kanamalarının ağrılı olması
  • Ağrılı cinsel ilişki
  • Adet dışı dönemde alt karın bölgesinde ağrı
  • Büyük tuvalet yaparken ağrı, yanma olması(özellikle adet döneminde)dır.

Endometriosis Hastalığı Hangi Durumlara Yol Açar?

1- ŞİDDETLİ KRONİK PELVİK AĞRI

ŞİDDETLİ KRONİK PELVİK AĞRI

Alt karın ve pelvis bölgesine lokalize sürekli ya da ara ara ortaya çıkan altı ay veya daha uzun süren ve adet kanaması dışındaki dönemde olan ağrılar kronik pelvik ağrılardır.Ağrı genellikle sürekli gelip- giden künt ,kramp tarzında olabileceği gibi,zaman zamanda keskin olabilir. Pelvis derinliğinde basınç ve ağırlık tarzında hissedilen ,yoğunluğu zaman zaman azalan ancak hiçbir zaman kaybolmayan ya da nadiren kaybolan ağrılardır. 

Ağrı bir sinir ucunun uyarılması ile başlar. Bu uyarıya sinir ucunun etrafındaki ısı artışı, basınç veya iltihaplanma neden olabilir. Bu sinirler beyne sinyaller gönderir. Ağrı hissedebilmeniz için beynin aldığı sinyalleri yorumlaması gerekir, beyin Nörotransmitter adı verilen kimyasallar ile bu sinyalleri yorumlar.

Kronik ağrı uzun süre devam eder. Kronik ağrıda ağrıya neden olan sebep iyileşse dahi ağrı devam eder. Kronik ağrılar fizik aktiviteyi kısıtlar ve kendinizi kötü hissetmenize neden olabilir. Kronik ağrı şikayeti olanlarda yorgunluk, bezginlik, uykusuzluk ve depresyon görülür.

Endometriozisin erken safhalarında endometriozis lezyonlarının kanaması ile kasık ağrısı oluşabilir. Bunun yanı sıra ilerleyen endometriozis vakalarında üreme organlarının birbirine yapışması ile hareketlerinin kısıtlanıp zorlaşması kasık ağrısına neden olur. Karın içi sıvının kimyasal yapısının değişmesinin de ağrıya neden olduğu düşünülmektedir. Yaralar iyileşirken oluşan nedbe dokusu karın içinde yapışıklıklara neden olur. Tüpler ile yumurtalıklar, rahim veya barsaklar arasında yapışıklıklar oluşabilir. Yapışıklıklar bu organların hareket edebilmesini engelleyerek ağrıya neden olur.

2- İNFERTİLİTE

Endometriozis kısırlığa nasıl yol açar?

  • Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve rahim, tüp ve yumurtalıklar arasında yapışıklıklar nedeni ile tüplerin yumurtaları yakalamasında problem oluşur.
  • Endometriosis yumurtalıklarda yerleştiği zaman yumurtalıklara zarar verip yumurtlama fonksiyonunu bozabilir.
  • Endometrial lezyonlardan spermleri öldüren toksinler salgılanabilmektedir.
  • Endometriosis embriyonun rahim içerisine tutunmasını engelleyebilmektedir.
  • Embriyo gelişimi üzerine de zararlı etkisi olabilir.

TEDAVİ

Endometriosis hastalığını %100 iyileştirecek, nüksleri önleyecek bir tedavi şekli veya ilacı yoktur.

Endometriosis hastalığı nüksetme ihtimali fazla ve bazen menopoza kadar süregelen bir hastalıktır. Yapılan tıbbi tedaviler baskılama tedavileridir. Cerrahi tedaviler de hastalığın yarattığı sorunlara yöneliktir.

Endometriosis tedavisi hastanın yaşına, şikâyetlerine, çoçuk isteğine, hastalığın derecesine göre değişir. Tedavi de karar verdirten temel nokta ağrı tedavisine mi çoçuk tedavisine mi öncelik verileceğidir. Tedavide en önemli husus, tedavinin "kişiye özgü" planlanmasıdır.

PELVİK AĞRI TEDAVİSİ

Tıbbi tedaviler:

Non-steroid antienflamatuar ilaçlar

Bu ilaçlar steroid olmayıp enflamasyonu azaltan ve ağrı gideren ilaçlardır. Ağrıya neden olan prostoglandin adı verilen maddelerin salınmasını önleyerek ağrı kesici etkisini gösterir. Aynı zamanda endometriosisin yapmış olduğu enflamasyonu azaltırlar. Hafif-orta dereceli ağrılarda kullanılabilir. Bu ilaçlar ağrı hafifken alındığında ağrının şiddetlenmesini engeller. Doğum kontrol hapı gibi hormonal ilaçlarla birlikte verilebilir.

Hormonal tedaviler

Hormonal tedaviler, endometriozisin östrojene (kadınlık hormonuna) bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur

Hormonal tedavilerde amaç aslında bu iki doğal durumu taklit etmektir. Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla:

-Doğum kontrol hapları:

 En cok kullanılan ajanlardır. Doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde etkilidir. Araıklı veya sürekli şekilde kullanılır. Operasyon öncesinde de sonrasında da kullanılabilir.

-Progesteron (dıenogest):

Rahim dışı bölgelerde bulunan endometriyum dokusu da her ay kalınlaşır, ancak kanama dönemlerinde vücut dışına atılamaz ve bulunduğu bölgede iltihap ve ağrıya yol açar. Bu ilaç bu dokunun gelişmesini engeller ve endometriyozis hastalığında görülen, karnın alt tarafındaki ağrıları ve ağrılı adet kanaması şikayetlerini azaltır.

-GnRH analoğu :

Yalancı menopoz durumu yaratır. Ateş basması, kemik erimesi gibi menopoz şikayetlerine yol açtığından uzun süre tercih edilmez. Genelde 3 veya 6 aylık sürelerle kullanılır. İlacın kullanıldığı dönemde ve hemen sonrasında etkilidir, sonraki dönemde etkinliği kaybolur.

-Danazol :

Uzun zamandır kullanılmaktadır. Ancak yan etkileri fazladır. Bu nedenle çok fazla tercih edilmez. 

Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler

Cerrahi Tedavi:

Tüm endometriozis için yapılan cerrahi girişimlerde ilk yapılan ameliyatın tam ve kapsamlı olarak yapılmış olması çok önemlidir. Çünkü eksik cerrahi sorunları gidermeyeceği gibi tekrarlayan ameliyatlarında başarısını sınırlar.

Tıbbi tedavilere cevap vermeyen pelvik ağrılarda yaklaşım cerrahi tedavidir. Operasyon öncesinde kapsamlı bir araştırma yapılarak ameliyat planı yapılır. Ameliyatta öncelikle  laparoskopi ile karın içi değerlendirilir, hastalığın yaygınlığı  ve şiddeti belirlenir.

Laparoskopide  hastanın lezyonları hafif endometriosis tespit edilir ise yapışıklıklar açılır ve normal anatomi sağlanmaya çalışılır.Endometriotik ,  lezyonlar yakılır ya da çıkarılır.Operasyon sonrası lezyonların yeniden oluşmaması veya nüksün daha geç olması için baskılama tedavisi uygulanır.

Erken evre olmasına rağmen ağrı çok şiddetli işe ağrı için girişimlerde bulunulur. Bunlardan biri, rahimi arkadan asan uterosakral bağın içinden geçen sinirin yakılması ve kesilmesi(LUNA) işlemidir.  Ancak bu işlemin başarı oranı çok yüksek değildir.

Diğer bir işlem ise diğerine göre daha etkili ancak daha zor bir işlem olan            “ presakral nörektomi"  dediğimiz işlemdir.  Bu işlemde pelvik  bölgeye gelen sinirlerin çoğu  kesilir, ancak sonrasında idrar torbası ve barsak çalışmasında sorun yaratabilir.

Laparoskopide şiddetli endometriozis tablosu var ise ameliyat daha kapsamlı olacaktır. Yapışıklar daha dens ve fazladır. Yumurtalıklarda büyük çukulata kistleri oluşmuştur. Rahim arkası boşluk  barsaklarla kapanmıştır ve büyük bir ihtimalle barsaklarda da endometriotik lezyonlar vardır.

Bu hastalarda tüm yapışıklıklar açılır, normal anatomi sağlanmaya çalışılır. Yumurtalıklardaki endometriomalar çıkarılır, rahim arkası boşluk serbestleştirilir ve buradaki  endometriotik nodüller çıkarılır. Barsaklardaki nodül ve lezyonlar da çıkarılmalıdır. Ameliyat öncesi yapılan incelemeler ile barsağın olaya ne oranda karıştığı öngörüsü ile barsaklara ne yapılacağına karar verilir. Gerekirse hastalıklı barsak parçası çıkarılır ve barsak geçici, olarak karına ağızlaştırılır.

İNFERTİLİTE İÇİN TEDAVİ

İNFERTİLİTE İÇİN TEDAVİ

Çocuk isteği olan hastalarda tedavide öncelik yumurtalıkların mümkün olduğunca zarar görmesini engellemektir. 

Endometriosisin kendisi yumurtalığa zarar verir ancak yapılacak her cerrahi girişim de yumurtalıklara az veya çok zarar verecektir. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. 

Hafif endometrioziste öncelikle yapışıklıklar varsa açılır ve normal anatomi sağlanır. Endometriotik lezyonlar yakılır. Çukulata kistleri boşaltılır ve kapsülü yakılır veya kist kapsülü tamamen veya kısmen çıkartılır. Burada seçilecek işleme hastaya ve endometriomanın büyüklüğüne, kist kapsülünün yapışıklığına göre karar verilir. Aslında yumurtalıktaki endometriomaların kapsülünü tamamen çıkartmak ideal yöntemdir. Aksi takdirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Ancak kist çıkartma işlemi tecrübeli olmayan ellerde yumurtalığa fazlaca zarar verebilir.

Normal anatomi oluşturulabilir ise ve tüplerde açıksa 4-6 ay kendiliğinden gebelik oluşması beklenir. Ancak yaş, erkek faktörü gibi diğer faktörler varsa çocuk tedavisi uygulanabilir.

Şiddetli endometrioziste anatomi çok bozulmuş ise ve operasyon sonrası IVF düşünüyorsak çukulata kistlerini boşaltmak yeterlidir. Çünkü yapılacak kist çıkarılması veya yakma işlemi yumurtalıklara zarar verip tüp bebek başarısını azaltabilir. Şiddetli endometrioziste  kadının yaşının 35 ve yukarısında olduğu ya da infertilite sebebi olabilecek ek faktörlerin varlığında tüp bebek tedavisine başvurmakta gecikilmemelidir.