| Kadın Hastalıkları (Jinekoloji) > Genital Siğiller ve Tedavisi |

Genital Siğiller ve Tedavisi

GENİTAL SİĞİL

Genital siğiller dünyada çok yaygın olan bir sağlık sorunudur. HPV virüsü sıklıkla erkekte penis üzerinde, anüs(makad çevresi) ve kasık bölgesinde yerleşirken, kadında ise dış genital organlara, anüs, vajen ve serviks(rahim ağzına) yerleşir. Birçok virüs hastalığında olduğu gibi HPV virüsü de vücuda girdiğinde hücreler içinde yerleşir ve zaman zaman alevlenmelere yol açarak tekrarlayabilen genital siğil veya kondilom olarak isimlendirilen lezyonlar oluşturur.HPV enfeksiyonu ile ortaya çıkan siğillerin görünümü kümeli şekilde ve karnıbaharımsı yapıdadır. Toplu halde (kümeli) genital siğiller "Condylom (kondilom)" veya "Condyloma accumulata" olarak da adlandırılır.
Genital siğiller görüldükleri bölge (lokalizasyonlarından) ötürü "anogenital siğil" olarak da anılmaktadır.

GENİTAL SİĞİL

HPV enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların en sık olanıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 1 milyon yeni siğil olgusuna tanı konulmaktadır. Bu oran HPV enfeksiyonunun sadece gözle görülür bölümünü yansıtmaktadır. HPV DNA sonuçlarına göre subklinik enfeksiyon oranı da en az %15tir.

Nasıl bulaşır?

Cinsel bölgeyi enfekte eden virüsler temas yolu ile kolayca yayılırlar. Genital siğilin bir kişiden diğerine bulaşması için mutlaka tam bir ilişki olması gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile teması ile de hastalık bulaşabilir. Tam bir cinsel ilişki olmadan dışarıdan "sürtünme" yolu ile gençlerde de sıklıkla bulaşabilmektedir. Bulaşma genital HPV hastalığı taşıyan bir bireyle girilen her türlü cinsel ilişki ile bulaşabilir. Virüs, ilişki sırasında ciltte ortaya çıkan mikroskopik yırtıklar ve sıyrıklar vasıtası ile ciltten cilde temas yolu ile bulaşır. Virüsün erkek menisi içinde de saptanması vücut sıvılarının teması yolu ile de bulaşabileceğini düşündürmektedir.

Virüs ilk olarak deriden kabarık, ağrısız bir sivilce şeklinde ortaya çıkar. Bu kabarcıklar, uzun yıllar boyunca kalıcı olabilir ve zaman içinde karnabahar görünümünü alabilirler. Dış cinsel organlarda ortaya çıkan siğillerin bulaşıcılık ve estetik görünüm dışında bir zararı olmamakla birlikte, rahim ağzına yerleşen mikrop, rahim ağzı kanserine neden olması açısından önem taşır. Virus ile temas eden herkeste enfeksiyon bulguları ortaya çıkmaz ancak kondilom ortaya çıkan bireylerin büyük bir kısmının partnerinde de virüs olduğu saptanmıştır. Virüs bir kere vücuda girdikten sonra uzun yıllar sessiz kalabilir. Cinsel yönden aktif olan herkeste görülebilir.

Ne zaman ortaya çıkar?

Kişi yıllarca hiçbir yakınma ortaya çıkmadan yaşayabilir. Ancak bu durum hastalığı yaymasına engel değildir ve ilişkide bulunduğu kişilere hastalığı bulaştırabilir. Bu durum sessiz enfeksiyon olarak adlandırılır. Genital siğil oluşumuna sebep olan HPV virüsünü hiçbir belirti vermeden taşıyan kişilere de "taşıyıcı" adı verilmektedir. Kuluçka süresi belirli değildir. Virüsle temasdan aylar ya da yıllar sonra bulgular ortaya çıkabilir. Hastaların büyük kısmında 1-6 ay içinde belirti verir.

GENİTAL SİĞİL

Genital siğiller hasta tarafından kötü görüntülü ve vücut imajını bozucu bir hastalık olarak algılandığı için kişide ansiyete ve depresyona yol açabilmektedir. Tekrarlama eğiliminin olması da çoğu zaman hastaların moralini bozar.Siğiller kişilerde genellikle kozmetik olarak bir sorun yaratmakla birlikte; bazen ağrı, kanama ve kaşıntı gibi şikayetleri de beraberinde getirebilir.

GENİTAL SİĞİLLERİN TEDAVİSİ

Bugün elimizde hücre içine girmiş ve yerleşmiş HPV enfeksiyonundan hücreyi temizleyecek bir tedavi yöntemi geliştirilememiştir. Mevcut yöntemler, enfeksiyon barındıran hücreleri cerrahi ve kimyasal olarak ortadan kaldırma, konağın lokal bağışıklık cevabını değiştirerek enfeksiyonu yok etmek veya hücrelerin mitoz ve çoğalmasını engelleyerek enfeksiyonu sınırlamak esaslarına dayanmaktadır. Bu amaçla birçok kimyasal madde veya cerrahi teknik geliştirilmiştir. Hastalığın tedavisinde lezyonların sayısı, büyüklüğü, anatomik olarak yeri ve morfolojisinin yanında, hastanın tercihi ve tedaviye uyumu, yan etkiler, tedavinin maliyeti, hekimin uygulamaya alışık olduğu tedavi yöntemi gibi değişik faktörler etkili olmaktadır.

Tedaviyi etkileyen faktörler arasında en önemlileri hastalığın gidişi ve konak direnci ile olan ilişkisidir. Genital siğiller bazen tedavi edilmeseler bile kendiliğinden iyileşebilmektedir. Fakat çoğunlukla boyutları aynı kalır veya ilerler. Kendiliğinden iyileşebilme özellikleri nedeniyle yakınmaya yol açmayan bazı siğillerin hiçbir tedavi yapılmadan izlenmesi düşünülebilir. Ancak günümüzde bütün gözle görülen ve yakınmaya sebep olan siğiller yok edilmektedir. Çünkü bazı kanıtlara göre tedavi etmenin dokularda kalıcı olarak yerleşmiş HPV varlığını azalttığı ve bu şekilde enfeksiyon oranını düşürdüğü ileri sürülmektedir. Buna karşılık, tedavinin bulaşıcılık ve jinekolojik kanserler üzerinde olumlu etkisini gösteren kontrollü bir çalışmanın bulunmadığı da bilinmelidir.

Genital siğillerin halen kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Bu nedenle, çok değişik yaklaşımlar uygulanmaktadır. Fakat hiçbir tedavinin etkinliği yeterli değildir. Tedaviye yetersiz yanıt veya tam cevap alındıktan sonra tekrarlamalar oldukça sık görülür.

Kondilom ile birlikte başka bir vajinal enfeksiyon varsa siğillerde büyüme daha hızlı olur. Çoğunlukla vücudun nemli ve sıcak bölgelerine doğru yayılma gösterir. Eğer vajina ve makat civarında anormal renk ve şekil değişiklikleri ile anormal kabarıklıklar görülürse, genital bölgede kaşıntı, yanma ve kanama varsa, partnerde kondilom var ise ya da daha önceden geçirmiş ise mutlaka bir jinekolojik muayeneden geçmek gerekir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Genital siğil tedavisi için genellikle kriyoterapi (dondurma tedavisi ) ve koterizayon (yakma tedavisi) ,LEEP, cerrahi eksizyon gibi işlemlerin yanı sıra lazer tedavisi de kullanılmaktadır. Genital siğil tedavisi mutlaka en iyi şartlarda yapılmalı ve hasta bunu takip eden dönemde de doğru bir şekilde takip edilmelidir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Kriyoterapi ile genital siğil tedavisi (Kondilom dondurma tedavisi)

Büyük ve çok sayıda kondilomların tedavisinde etkili bir yöntemdir. Kriyoterapi ile amaç siğilleri dondurarak sağlıklı ciltten uzaklaştırmaktır. Bu işlem için için sıvı nitrojen kullanılır. Sıvı nitrojen özel bir cihaz ile püskürtülerek yapılır. Etkilediği doku derinliği ortalama 5 mm dir. Dondurma tedavisi sırasında sıklıkla lokal anestezi uygulamasına gerek kalmaz. Kriyoterapi tedavisi sonrası 1-5 gün içersinde siğiller siyahlaşır ve kabuklanır yaklaşık 15 gün içersinde ise sağlıklı ciltten dökülerek ayrılırlar. Hasta bu dönem içerisinde çeşitli merhemlerle yara bakımı yapar. Tedavi sürecinde ise ciddi bir açık yara oluşmamakta ve tedavinin kozmetik sonucu da iyi olmaktadır. Komplikasyon olarak nadiren özellikle koyu cilt rengine sahip hastalarda dondurma işleminin uygulandığı yerlerde beyazlama oluşabilir. Bu renk değişimi geçici veya kalıcı olabilir. Tedaviyi izleyen 6 ayın sonunda tekrarlama oranları %38-73 arasındadır. Başarı oranı genellikle %60-90 ve tekrarlama oranı %20-40 olarak bildirilmektedir. Gebelikte emniyetle kullanılabilir.

Kriyoterapi ile genital siğil tedavisi (Kondilom dondurma tedavisi)

Elektrokoterizasyon ile tedavi (Yakma ile genital siğil tedavisi)

Bipolar koter ile HPV odaklarının lokal anestezi altında yakılmasıdır. Yeterli destrüksiyon sağlandığından emin olunduğu müddetçe bu gün kabul gören en geçerli tedavi yöntemidir.

Özellikle genital sistemin dışardan görünen bölümünde meydana gelen kondilomların yok edilmesi için idealdir. Çoğu zaman tek oturumda tüm odakların yok edilmesi mümkündür. Tedavi süreci kısadır. Fazlaya kaçılması halinde sağlıklı dokularda da hasar meydana getirebileceği unutulmamalıdır.

Kriyoterapi yöntemine göre daha kalıcı bir tedavi sağlar ve genital siğillerin tedavisinde birçok merkezde kriyoterapi yöntemine göre bir alternatif ve ilk seçenektir.

Leep yöntemi ile genital siğil tedavisi

Yeni bir teknoloji olan LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) cümlesinin kısaltılmış halidir. Aslında LEEP yöntemi PAP smear sonucunda anormallik saptanan kadınların rahim ağzındaki değişimin kesin tanısını koymak ve tedavi etmek amacıyla yapılır. Bu alet yardımıyla rahim ağzındaki değişim gösteren alan hızlı, etkili ve ağrısız bir şekilde kesip-yakma yaparak çıkartılmaktadır. Aynı mantıkla LEEP yöntemi ile genital siğilleri keserek çıkartmak çok kolay ve kalıcı bir yöntemdir, tedavi sonrası genellikle iz bırakmaz. Genellikle çok sayıda ve büyükçe siğillerin tedavisinde kullanılan ve kolay ve iz bırakmayan bir tedavi yöntemidir. Genital siğil patolojiye veya tiplemeye gönderilecek ise bu yöntem ile çıkartılması incelenecek dokuya zarar vermediği için en iyi yöntemdir.

Lazer ile siğil tedavisi

Karbondioksit lazeri özellikle üretra ve vajen içinde yaygın siğillerde, geniş anogenital ve mukozal lezyonlarda önerilir. Lokal, bölgesel veya genel anestezi gerekebilir. Tedavi başarısı %25-50 arasında olup tekrarlama oranı %5-50 arasında değişir. Uygulama için deneyimli cerrah ve pahalı ekipman gerektirir. Pahalı bir yöntem olduğu için ülkemizde sık kullanılmamaktadır.

Cerrahi eksizyon(siğilin cerrahi olarak çıkartılması)

Genel olarak eksizyonel yöntemler dış genital organların HPV enfeksiyonlarında kullanılmazlar. Bunun istisnası ise dış genital organlarda lokalize çok büyük kondilomların varlığıdır.

Büyük siğiller(çapı ?10 mm), ilk basamak seçenek olarak cerrahi eksizyonla tedavi edilmelidir. İlk tedavi başarısı %35-70 arasında değişmektedir. Yüksek başarı oranlarına karşılık %20 olan düşük yineleme oranları ile oldukça etkin bir yöntemdir.

GENİTAL SİĞİL TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

Podofiloks

Bitkisel kökenli saf bir kimyasal maddedir ve doku nekrozuna neden olur. %5 solusyon veya jel şeklindedir. Genital siğiller üzerine solusyon pamuklu çubukla, jel ise elle sürülür. Üç gün boyunca günde 3 kez kullanımı, 4 gün ara verme dönemi izler. Bu döngü 4 kez tekrarlanabilir. İlaç tam olarak kurumadan hastanın ayağa kalkmaması sağlam dokuların korunması için önemlidir. Vajina, üretra, rektum gibi mukoza ile kaplı alanlarda kullanılması önerilmez. 4-6 haftalık bir tedavide iyleşme oranlarının %33-77 ve yineleme oranının %4-38 olduğu bulunmuştur. Diğer tedavilere göre ucuz olması üstünlük sağlamaktadır. Yan etkileri arasında kaşıntı, yanma, ağrı olabilir. Gebelikte kullanım önerilmez.

Biklorasetik asit(BCA) ve Triklorasetik asit(TCA)

Hücre proteinlerini koagülasyona uğratarak siğilleri tahrip eden ajanlardır. Lezyon üzerine çok az miktarda uygulanarak lezyonun beyazlaşması beklenir. Sağlam alanlara temas etmemelidir. Doktor tarafından uygulanması tercih edilir. Anal mukozaya da uygulanabilmesi üstünlük sağlar. Başlangıçta TCA ile %50-80 oranında siğiller ortadan kalksa da %35 olan yineleme oranı yüksektir. En önemli yan etkileri ağrı ve ülser oluşumudur. Deriden emilmediği için gebelikte kullanılabilir.

İmikimod

Lokal hücresel bağışıklık cevabını değiştiren bir ajandır. %5 krem formunda kullanılmaktadır.Siğillere uygulanan bu krem (imikimod veya Aldara®) doğrudan hücreleri uyararak hastalıkla savaşan kimyasallar (sitokinler, interferon dahil) salgılanmasını sağlayarak immüniteyi güçlendirir.

 Haftada 3 gün, günde 1 kez yatmadan önce uygulanır. Uygulamadan 6-10 saat sonra su ve sabunla krem temizlenmelidir. Tedavi süresi 16 haftadır. Sonuç genellikle en geç 8 hafta içinde alınır. İyileşme oranı %30-50 ve yineleme oranı %15 tir. Yan etkiler ensık olarak kızarıklık, kaşıntı, erozyon ve yanmadır. Tedaviye ara verdikten sonra genellikle birkaç gün içinde kaybolurlar ve sonra tedaviye devam edilirse bu belirtilerin şiddetinin daha az olduğu gözlenir. Tedavi süresi uzun olduğu için hastalar tedaviyi yarıda bırakabilmektedir. Gebelikte emniyeti kanıtlanmamıştır.

Bu ilacın kullanım alanı daha çok diğer tedaviler sonrası siğilin tekrarını engellemek olmakla beraber bazı durumlarda ilk tedavi olarak da bazı hekimler tarafından kullanılabilmektedir. Büyük siğillerde cerrahi öncesinde siğillerin boyutunu küçültmek ve cerrahi sonuçlarını iyileştirmek için 3-4 tedavi döngüsü şeklinde de imikimod krem uygulanabilir.

İnterferon

Antiviral ve/veya bağışıklık sistemini uyarıcı özellikleri ile etkili olduğu düşünülmektedir. Ciddi sistemik etkileri vardır. Bu nedenle doktor tarafından uygulanmalıdır. Gebelikte emniyeti kanıtlanmamıştır. Pahalı ve riskli bir ilaç olduğundan ancak dirençli olgularda ikinci basamak tedavi olarak onaylanmaktadır.

TEDAVİ SONRASI

Cinsel siğillerde tedavi sürecinin en sıkıntılı tarafı çok iyi bir şekilde uygulanan tedaviler sonrasında bile siğilin tekrarlama ihtimalidir. Bunun nedeni siğile neden olan virusün (HPV) görünür siğiller dışında başka bölgelerde de mikroskopik odaklar oluşturması ve bunların tedaviler sırasında farkedilememesidir. Çünkü bunları pratikte tespit etmemizi sağlayacak bir yöntem yoktur.

Tedavi sürecindeki diğer bir sıkıntı ise eşe veya partnere siğilleri bulaştırma ihtimalidir. Özellikle genital siğile sahip erkeklerin eşleri veya partnerleri mutlaka bir kadın doğum hastalıkları uzmanına başvurmalı ve smear yanında HPV - DNA testi de yaptırmalıdır. Smear tek başına HPV lezyonları erken aşamada ise pozitif bir sonuç vermemektedir. Fakat HPV DNA testi yapıldığında eğer kadında onkojenik yani kanser yapan tarzda bir siğil tipi varsa kadın doğum uzmanı ekstra önlemler almaktadır. Eğer kadında HPV DNA testi negatifse aşılama önerilmelidir.

Tedavi edildikten sonraki 3 ay içinde yinelemeler sık olduğundan hastalar bu sürenin sonunda kontrol edilmelidir. Bu sırada hasta eğitimi ve danışmanlık yapılmalı, hastalar kadın doğum kontrollerine düzenli gitmeleri, smear testini düzenli yaptırmaları, yeni bir siğil çıktığında zaman kaybetmeden tedavi olmaları konusunda uyarılmalıdırlar.

GENİTAL SİĞİL VE GEBELİK

Gebelik, siğil tedavisi için özel bir durumdur. Bebeğe olası zararları nedeniyle podofilin,podofiloks ve 5-fluourourasil gebelikte kullanılmamalıdır. İmikimod ancak bilgilendirilmiş onam ile kullanılabilir. TCA gebelikte en uygun tedavidir.

Gebelikte kriyoterapi ablatif yöntem olarak emin bir şekilde kullanılabilir.

Gebelikte tedavinin esas amacı yenidoğanın doğum esnasında virüsle karşılaşmasına engel olmaktır. Fakat kontrollü çalışmalarda, sezaryen operasyonunun yenidoğanda respiratuvar papillomatozisi önlediği gösterilememiştir. Bu nedenle, sezaryen ancak aşırı büyük siğillerin doğum yolunu tıkaması veya doğum esnasında kanamaya yol açabilecekleri düşünülüyorsa gerekli olabilir.

Gebeliklerinde veya gebelikten önce HPV tedavisi görmüş hamile bayanların eğer ki gebeliklerinin son dönemlerinde aktif siğilleri yoksa vajinal yolla normal doğum yapmalarında bir engel bulunmamaktadır.